收到会诊单：血培养提示伤寒杆菌感染。意见啥写？

会诊单

2021年08月09日值班，收到这样一张会诊单。

会诊意见如何写呢？

何为伤寒？

伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的急性传染病,以持续菌血症、单核-巨噬细胞系统受累、回肠远端微小脓肿及小溃疡形成为基本病理特征。

肠(伤寒)热病是一种以发热和腹痛为特征的全身性疾病,这种疾病临床类似斑疹伤寒,故最初称作伤寒。

在19世纪早期,基于伤寒与肿大派尔集合淋巴结及肠系膜淋巴结的关联,它在病理学上被明确定义为一种独特的疾病。

1869年,考虑到感染的解剖部位“肠热病”一词被提出作为它区分于斑疹伤寒的另一个名称。

然而,时至今日,这两种命名仍然可互换使用。

疾病别名：

abdominal typhus

enterotyphus

febris nervosa

lent fever

伤寒病

伤寒症

流行病学

传染源：

为患者及带菌者。

患者从潜伏期开始即可从粪便排菌,从病程第1周末开始经尿排菌,故整个病程中均有传染性,尤以病程的2～4周内传染性最强。

慢性带菌者是本病不断传播或流行的主要传染源。

原有慢性肝胆疾病(如胆囊炎、胆石症等)的伤寒患者易成为慢性带菌者,约2%～5%患者在肠道和胆囊中隐藏伤寒杆菌达数月或数年之久。

传播途径：

伤寒杆菌随患者或带菌者的粪、尿排出后,通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇和蟑螂等传播。

其中,水源污染是本病传播的重要途径,亦是暴发流行的主要原因。

食物污染也可引起本病的流行,而散发病例一般以日常生活接触传播为多。

人群易感性：

人对伤寒普遍易感。病后可获得持久性免疫,再次患病者极少。

典型的临床表现

包括持续高热、表情淡漠、腹部不适、肝脾大和血常规白细胞总数低下,部分患者有玫瑰疹和相对缓脉。

肠出血和肠穿孔为其严重并发症。

来源：实用抗感染治疗学

如何诊断？

由于肠热病的临床表现相对非特异,任何从发展中国家返回的发热旅客都需考虑该诊断。

除培养阳性外,无特定实验室检测可诊断肠热。

15%~25%的患者可检测到白细胞和中性粒细胞减少。

疾病的前10日,白细胞增多在儿童中更为常见,亦见于并发肠道穿孔或继发感染的患者。

其他非特异性的实验室发现包括肝功能指标和肌酶水平的中度升高。

确诊肠热病需要从血液,骨髓、其他无菌部位、玫瑰斑、粪便或肠道分泌物中分离出伤寒或副伤寒沙门菌。

可能因为在伤寒流行地区抗生素的使用率高以及血液中存在的伤寒沙门菌量通常较少(<15/mL),血培养的敏感性只有40%-80%。

由于血液中几乎所有的伤寒沙门菌都与单核细胞/血小板片段有关,因此血液离心和血浆培养可大大缩短分离细菌的时间,但不会增加敏感性。

骨髓培养有55%~90%的敏感性,与血液培养不同的是,即使之前抗生素治疗长达5日,它的阳性率也不会因此降低。

即使骨髓培养阴性,肠道分泌物(最好通过无创的十二指肠吞线试验获得)培养仍可能呈阳性。

如果血液、骨髓和肠道分泌物全部进行培养,阳性率大于90%。

粪便培养,尽管第一周60%-70%呈阴性,但在感染的第3周,未经治疗的患者粪便培养可能呈阳性。

抗菌治疗

及时给予适当的抗生素治疗可预防严重的肠热病并发症,使病死率低于1%。

初始抗生素的选择取决于患者居住地或旅行地区伤寒和副伤寒沙门菌对药物的敏感性(表)。

哈里森感染病学第3版

氟喹诺酮类药物是治疗敏感性伤寒的最佳选择,治愈率约98%，复发率和粪便携带率均<2%。

环丙沙星的临床应用经验最为丰富。

短疗程氧氟沙星治疗喹诺酮敏感菌株感染同样有效。

然而，在亚洲对环丙沙星敏感度下降的伤寒沙门菌的感染发病率增加，这可能与氟喹诺酮类药物的广泛非处方供应有关，故现在限制了该类药物的经验性治疗。

感染对环丙沙星敏感度下降的伤寒沙门菌菌株者应使用头孢曲松、阿奇霉素或高剂量环丙沙星治疗。

高剂量氟喹诺酮治疗对环丙沙星敏感度下降的伤寒沙门菌,该方案的7日疗程与退热延迟和康复期间粪菌携带率高有关。

因此，对环丙沙星敏感度下降的伤寒沙门菌首选10~14日的高剂量环丙沙星疗程。

头孢曲松、头孢噻肟和(口服)头孢克肟对多重耐药菌引起的肠热病(包括对环丙沙星敏感度下降以及对氟喹诺酮类耐药的菌株)有较好疗效。

患者服用这些药物后可在约1周内退热,治疗失败率为5%~10%,粪菌携带率<3%，复发率为3%~6%。

口服阿奇霉素可在4~6日内退热,复发率和恢复期粪菌携带率<3%。

与氟喹诺酮类药物相比，阿奇霉素对环丙沙星敏感度下降菌株的治疗失败率更低，住院时间更短。

第一代和第二代头孢菌素以及氨基糖苷类药物尽管在体外能有效杀死沙门菌,但在治疗临床感染方面无效。

大多数不复杂的肠热病患者可在家口服抗生素和退热药治疗。

持续性呕吐、腹泻和/或腹胀的患者应住院,给予支持治疗并根据药敏性情况静脉给予第三代头孢菌素或氟喹诺酮。

治疗应持续至少10日或至退热后的5日。

1%~5%的沙门菌慢性携带患者可使用适当的口服抗生素治疗4~6周。

口服阿莫西林、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、环丙沙星或诺氟沙星根除敏感细菌慢性携带的有效率约为80%。

然而，在解剖异常的情况下(如胆道或肾结石),根除通常需要抗生素联合外科治疗。

热病第48版的方案

糖皮质激素治疗

在20世纪80年代初对印度尼西亚肠热病危重患者(即休克和淡漠患者)进行的一项随机、前瞻性、双盲研究中，使用氯霉素联合地塞米松(初始剂量为3 mg/kg,随后每6小时按1mg/kg给药共8次)治疗与氯霉素单药治疗相比可显著降低死亡率(10% VS 55%)。

尽管这项研究在“后氯霉素时代”未再重复，但严重的肠热病仍然是糖皮质激素治疗急性细菌感染的少数适应证之一。

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